本 人 情 况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生 年月 |
| 民族 |
| 1寸彩色免冠照片 | ||
出生地 |
| 学 号 |
| 入学时间 |
| ||||||
学院 级 专业 班 | |||||||||||
何时何地受过何种奖励 |
| ||||||||||
思 想 政 治 表 现 | （重点阐述本人在政治思想方面，特别是在拥护祖国统一，维护民族团结，反对民族分裂等方面的认识）
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本人保证以上所填情况真实有效 本人签名 年 月 日 | |||||||||||
学院意见：
院分党委盖章 年 月 日 | |||||||||||
学生主管部门意见：
学生处盖章 年 月 日 | |||||||||||
备注 | |||||||||||
本 人 情 况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生 年月 |
| 民族 |
| 1寸彩色免冠照片 | ||
出生地 |
| 学 号 |
| 入学时间 |
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学院 级 专业 班 | |||||||||||
何时何地受过何种奖励 |
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思 想 政 治 表 现 | （重点阐述本人在政治思想方面，特别是在拥护祖国统一，维护民族团结，反对民族分裂等方面的认识）
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本人保证以上所填情况真实有效 本人签名 年 月 日 | |||||||||||
学院意见：
院分党委盖章 年 月 日 | |||||||||||
学生主管部门意见：
学生处盖章 年 月 日 | |||||||||||
备注 | |||||||||||